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Sofia Greene's Fragebogen über persistierende Wahrnehmungsstörungen

1. Name oder Internetpseudonym (optional):

2. Email (optional):

3. Wohnort (optional):

4. Alter:

5. Geschlecht:

6. Staatsangehörigkeit (optional):

7. Leiden Sie an klassischer Migräne (= Migräne mit Aura) oder einfacher Migräne (= Migräne ohne Aura)? In welchem Alter fing die Migräne an?

8. Wie behandeln Sie Ihre klassische oder einfache Migräne? Welche Medikamente nehmen Sie ein und helfen sie?

9. Welche Diagnose ist bei Ihnen gestellt worden?

10. Beschreiben Sie Ihre visuellen Störungen möglichst exakt und geben Sie an, wie lange diese schon bestehen?

11. Gibt es Ihrer Meinung nach weitere mögliche Störungen bzw. Symptome, die mit den visuellen Störungen in Verbindung stehen könnten?

12. Was nehmen Sie zur Behandlung ein bzw. welche weiteren Maßnahmen haben Sie ergriffen? Hilft es?

13. Haben Sie ein auslösendes Ereignis (Trigger) für Ihre visuellen Störungen feststellen können?

14. Welche Untersuchungen haben Sie bereits durchlaufen und wie waren deren Ergebnisse?

15. Welche Medikamente/Drogen haben Sie vor Beginn der persistierenden Wahrnehmungsstörungen eingenommen?

16. Welche Medikamente/Drogen haben Sie nach Beginn der persistierenden Wahrnehmungsstörungen eingenommen? Gab es Effekte auf die persistierenden Wahrnehmungsstörungen?

17. Haben Sie eine positive Familienanamnese für Migräne? Falls ja, wer in der Familie ist betroffen?

18 Abschließend haben Sie hier die Möglichkeit, weitere Informationen und/oder Beschreibungen zur Verfügung zu stellen.

Bitte schicken Sie den ausgefüllten Fragebogen an kpodoll@ukaachen.de